ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA
La EMH es un cuadro de dificultad respiratoria característico del recién nacido prematuro (RNPreT), asociado a inmadurez pulmonar.
Incidencia y Factores de Riesgo
La EMH es la causa de dificultad respiratoria más frecuente en el RNPreT con incidencia mayor a menor edad gestacional, llegando a afectar casi al 50% de los RN menores de 1500 g. al nacer.
Se han descrito como factores de riesgo la diabetes materna, asfixia perinatal, cesárea sin trabajo de parto, sexo masculino, segundo gemelar y eritroblastosis fetal.
Fisiopatología
La EMH es causada por un déficit cuantitativo o cualitativo de surfactante pulmonar, sustancia tensoactiva capaz de reducir la tensión superficial.
El déficit de surfactante produce colapso alveolar y microatelectasias difusas, con edema y daño celular, produciéndose, en consecuencia, una disminución de la distensibilidad pulmonar, de la capacidad residual funcional y alteración de la relación ventilación perfusión.
Clínica
Cuadro de dificultad respiratoria progresiva, de aparición precoz, luego del nacimiento. Se manifiesta por quejido espiratorio, aleteo nasal, retracción, polipnea y cianosis.
La auscultación revela un murmullo pulmonar disminuido en ambos campos y el RN puede verse pálido, mal perfundido y encontrarse con diuresis escasa.
La evolución clásica, sin uso de surfactante pulmonar exógeno, es a un agravamiento progresivo hasta el 3o día, luego de lo cual se produce una mejoría paulatina.
Radiología
La radiografía de tórax muestra un infiltrado reticulogranular difuso descrito como “en vidrio esmerilado”, disminución de los volúmenes pulmonares e imágenes de broncograma aéreo. Si las imágenes radiológicas son demasiado precoces o el RN ha recibido surfactante exógeno o se encuentra con asistencia ventilatoria en CPAP nasal (NCPAP), o ventilación mecánica (VM), la radiología puede ser menos característica.
Tratamiento
Prenatal
a) Prevención y manejo del parto prematuro.
b) Derivación de embarazos de riesgo.
c) Determinación de madurez pulmonar.
Es posible predecir el riesgo de EMH mediante el análisis prenatal de una muestra de líquido amniótico obtenida por amniocentesis.
Una relación lecitina/esfingomielina mayor a 2, hace poco probable el desarrollo de una EMH (excepto en el hijo de madre diabética, asfixia intraparto o eritroblastosis fetal), así como un Test de Clements positivo para tres tubos.
d) Corticoides prenatales (CP)
El uso de CP está indicado en todo embarazo de entre 24 y 34 semanas de gestación con membranas intactas o con rotura prematura de membranas sin corioamnionitis y que se consideren en riesgo de parto prematuro dentro de los siguientes 7 días.
Esta estrategia induce la producción de surfactante pulmonar y reduce la incidencia de EMH, así como la incidencia de hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante y ductus arterioso
Clínicamente significativo.
El esquema recomendado es Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs por dos dosis, o Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs por cuatro dosis (siempre que esté libre de sulfitos, por el riesgo según algunos reportes de leucomalacia periventricular). El tratamiento con CP aun
Por menos de 24 horas produce beneficios. Sin embargo los mayores beneficios se observan cuando el intervalo entre el tratamiento y el parto es entre 48 horas y 7 días.
No se recomienda más de un curso de tratamiento con CP ya que no se han demostrado mayores ventajas sobre el curso único pero si se ha asociado a un menor crecimiento del perímetro craneano.
Manejo General
1. Hospitalización en UTI neonatal
2. Temperatura. Su control es crucial. Debe utilizarse una incubadora o cuna radiante para mantener un ambiente térmico neutral.
3. Monitorización continúa de la función cardiorrespiratoria y saturación de oxígeno. Control frecuente de la presión arterial y medición de diuresis.
4. Hidroelectrolítico: aporte de volumen de 60 - 80 ml/Kg/día utilizando solución glucosada al 10%, ajustar de acuerdo a balance hídrico cada 8 o 12 hrs. Evitar cambios bruscos de volumen, presión arterial y osmolaridad por el riesgo de hemorragia intracraneana.
5. Nutricional: mantener inicialmente en régimen cero y considerar estimulo enteral trófico cuando las condiciones del paciente lo permitan. Inicio precoz de alimentación parenteral en el RN menor de 1000 g.
6. Infección: Ante la menor sospecha, deben tomarse hemocultivos e iniciar antibióticos de amplio espectro.
C. Surfactante Pulmonar Exógeno
1. Se dispone de SurvantaR (Beractant) de Laboratorio Abbott, la recomendación es de 4 ml/Kg/dosis (100 mg/Kg/dosis). Se utiliza en todo RN en VM por un cuadro de EMH con una estrategia de “rescate precoz” (primeras 2 hrs de vida) y se repite la dosis 6 hrs después si permanece en VM con PMVA > 7 cm H2O y FiO2 ≥ 0,3. El uso de una tercera dosis es excepcional.
2. El uso “profiláctico” de surfactante pulmonar, en la Sala de Atención Inmediata, para el RN < 800 g y/o 28 sem, es posible y va a depender de cada centro. La literatura ha mostrado ventajas de surfactante profiláctico versus rescate tardío. El esquema profiláctico ha demostrado una menor incidencia de escapes aéreos y una discreta menor mortalidad en comparación con la administración de surfactante en esquema “rescate tardío”. Actualmente está en curso
estudio metacéntrico del NIH en relación a comparación de surfactante profiláctico versus rescate precoz.
D. Manejo Ventilatorio (ver capítulo ventilación mecánica)
 |
| Recién nacido con soporte ventilatorio. |
Debe iniciarse NCPAP con pieza binasal corta tan pronto como sea posible en el RN con signos de dificultad respiratoria moderada, necesidad de oxigenoterapia y diagnóstico clínico de EMH.
Se inicia con 5-6 cm H2O y con flujo de 5-10 L/min, pudiendo incrementarse hasta un máximo de 8 cm H2O según respuesta clínica. A medida que el RN mejora se reduce la FiO2 de 0,05 por vez. Llegando a FiO2 0,3 es posible reducir el NCPAP a 5 cm H2O. Con FiO2 < 0,3 y sin signos de dificultad respiratoria es posible discontinuar el NCPAP.
En el RN con dificultad respiratoria severa al nacer, está indicada la conexión a VM desde el inicio. También está indicada la VM frente a la “falla del NCPAP” (Pa CO2 > 55 mmHg, apneas frecuentes o necesidad de FiO2 > 0,3 en el RN ≤1250 g o FiO2 > 0,4 - 0,5 en el RN > 1250 g).
Frente a la necesidad de VM, utilizamos de preferencia ventilación gatillada por el paciente (modalidad SIMV) con volúmenes corrientes de 3 - 5 ml/Kg e hipercapnia permisiva. Recomendamos además el uso de NCPAP durante el período postextubación.
Tiene una revisión completa acerca de una enfermedad que es común en el medio hospitalario de los recién nacidos. la felicito excelente busqueda
ResponderEliminar